淄博万杰质子—2024年子宫颈癌临床治疗最新指南

第一部分：2024年第一版NCCN子宫颈癌指南解读

一、患者应做的准备

病史和体检

血常规检查、肝肾功能、HIV 子宫颈活组织病理学检查、宫颈锥形切除术活检影像学检查

停止抽烟

麻醉下进行膀胱镜和肠镜检查（IB3期患者） 考虑保留生育功能者考虑咨询生殖内分泌和不孕不育专家

二、宫颈癌分期

采用国际妇产科联盟宫颈癌临床分期标准（FIGO 2018） 

Ⅰ期：肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体将被忽略）

ⅠA期：仅能在显微镜下诊断的浸润癌，所测量的最大浸润深度≤5.0mm的浸润癌

ⅠA1期：所测量间质浸润深度＜3.0mm

ⅠA2期：所测量间质浸润深度≥3.0mm 而≤5.0mm

ⅠB期：所测量的最大浸润深度>5.0mm的浸润癌（病变范围超过ⅠA 期），病变局限于宫颈。

ⅠB1期：间质浸润深度>5.0mm而最大径线≤2.0cm的浸润癌

ⅠB2期：最大径线>2.0cm而≤4.0cm的浸润癌

ⅠB3期：最大径线>4.0cm的浸润癌

Ⅱ期：宫颈肿瘤侵犯超出子宫，但未达盆壁且未达阴道下1/3

ⅡA期：肿瘤侵犯限于阴道上2/3，无宫旁浸润。

ⅡA1期：最大径线≤4 cm的浸润癌

ⅡA2期：最大径线>4.0cm的浸润癌

ⅡB期：有宫旁浸润，但未扩展至盆壁

Ⅲ期：肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或导致肾盂积水或肾无功能者和/或侵犯盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结

ⅢA期：肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁

ⅢB期：肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能

ⅢC期：侵犯盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结（包括微转移），无论肿瘤大小和范围（需标注r或p，r表示影像诊断，p表示病理诊断）

ⅢC1期：仅有盆腔淋巴结转移

ⅢC2期：腹主动脉旁淋巴结转移

Ⅳ期：肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜（病理证实）或肿瘤播散超出真骨盆。泡状水肿不能分为Ⅳ期

ⅣA期：肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜

ⅣB期：肿瘤播散至远处器官 

三、不同分期宫颈癌保留生育功能的初始治疗方案

1

IA1期，无淋巴血管间隙侵犯（LVSI-）：

处理方案：锥切，切缘阴性

（建议整块切除，至少1mm的阴性切缘）

（如果切缘阳性，可以重复锥切活检或进行子宫颈切除）

2

IA2-IB1（基于锥切活检和保守手术，必须符合以下标准）：

LVSI（-），锥切切缘阴性，鳞状细胞癌（任何分级），普通型腺癌（仅1和2级分化），肿瘤大小≤2cm，浸润深度≤10mm，影像学检查未发现转移病灶。

处理方案：

锥切切缘阴性+盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结显影。

3

IA1-IA2期，LVSI（+）

处理方案：

（1） 根治性的宫颈切除+盆腔淋巴结切除（考虑前哨淋巴结显影）

（2） 锥切活检切缘阴性（整块切除有至少1mm的阴性切缘）（如果切缘阳性，重复锥切或进行宫颈切除）+盆腔淋巴结切除（考虑前哨淋巴结显影）

4

IB1期未满足保守手术标准；选择IB2期

根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除（考虑前哨淋巴结显影）

四、不保留生育功能的宫颈癌初次处理

1

IA1无淋巴血管浸润（LVSI-）：锥切

（1）切缘阴性且不手术：观察

（2）切缘阴性且手术者：筋膜外子宫切除

（3）切缘阳性（不典型增生或癌）重复锥切进一步评估浸润深度，排除IA2/IB1期病变,筋膜外子宫切除（切缘为不典型增生）,或改良根治性全子宫切除+盆腔淋巴结切除（切缘为癌），考虑前哨淋巴结显影。

2

IA2-IB1（基于宫颈锥切或保守手术，必须达到下列标准）：

无淋巴脉管浸润（LVSI-），锥切切缘阴性，鳞状细胞癌（任何分级）或普类型腺癌（仅1和2级），肿瘤≤2cm，浸润深度≤10mm影像学检查排除转移。

处理方案：

筋膜外子宫切除+盆腔淋巴结切除（考虑前哨淋巴结显影）

3

IA1-IA2期伴淋巴血管浸润（LVSI）

（1）改良根治性全子宫切除+盆腔淋巴结切除（考虑前哨淋巴结显影）。

（2）盆腔外照射+近距离放疗。

4

IB1期没有达到保守手术的标准者，IB2期,IIA1期患者：

处理方案：

（1） 根治性全子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除（考虑前哨淋巴结显影）

（2） 盆腔外照射+近距离放疗±同步铂类为主的化疗。

5

IB3-IIA2（推荐初次不进行手术治疗的患者

处理方案：

（1） 盆腔外照射+同步铂类化疗+近距离放疗

（2） 根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除

（3） 盆腔外照射+同步铂类化学药物治疗+近距离放疗+选择性完成全子宫切除。

五、手术后的辅助治疗

1

淋巴结阴性，切缘阴性，宫旁组织阴性：

处理方案：

（1）观察

（2）盆腔外照射（如伴有多个高危因素：如原发肿瘤大小、间质浸润和/或符合Sedlis标准a的淋巴血管间隙浸润等）

（3）±含顺铂方案的同步化疗（化疗是2B类证据）

2

盆腔淋巴结阳性，和/或切缘阳性，和/或宫旁组织阳性：

首先通过影像学检查确定是否存在远处转移

处理方案：

（1）盆腔外照射+含铂类同步化疗方案（I类证据）

（2）±阴道内近距离放疗

3

手术分期腹主动脉旁淋巴结阳性

首先通过影像学检查确定是否存在远处转移

处理方案：

（1）若无远处转移，则行扩大范围的盆腔外照射+含铂类同步化疗±近距离放疗。

（2）若存在远处转移，根据指征对可疑区域进行活检，若阴性，则行扩大范围的盆腔外照射+含铂类同步化疗±近距离放疗。

（3）若存在远处转移，根据指征对可疑区域进行活检，若阳性，则行系统性治疗±个体化盆腔外照射。

Sedlis标准:对于淋巴结阴性、切缘阴性及宫旁阴性的宫颈癌术后患者

LVSI：淋巴血管间隙浸润

六、不同临床分期初始治疗方案补充

IB3期、IIA2期（关于IB3期、IIA2期患者的其他建议，见第四部分）、IIB期、III期、IVA期

1对于影像学检查淋巴结肿大阴性者，行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗（I类证据）

2对于影像学检查淋巴结肿大阳性者，处理参考影像学检查结果：第七部分（根据影像学检查结果的治疗选择）

3手术分期（IIB类证据）+腹主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结切除术，若阴性者，行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗（I类证据）

4手术分期（IIB类证据）+腹主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结切除术，若阳性者，参考：第八部分（手术淋巴结状态）

七、根据影像学检查结果的治疗选择

通过CT，MRI，和/或PDG-PET/CT发现淋巴结阳性者（FIGO 2018 IIICr期）

1盆腔淋巴结阳性，腹主动脉淋巴结阴性者：

（1）行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案（I类证据）±腹主动脉旁淋巴结外照射；

（2）或手术分期腹主动脉旁淋巴结，

若腹主动脉旁淋巴结阴性者，行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗（I类证据）；

若腹主动脉旁阳性者，行扩大范围盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗。

2盆腔淋巴结阳性，腹主动脉淋巴结阳性者：行扩大范围盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗。

3根据临床指征行活检证实远处转移者：系统性治疗±个体化放疗。

八、手术淋巴结状态

1手术分期发现盆腔淋巴结阳性和腹主动脉旁淋巴结阴性者（FIGO 2018 IIIC1p）：行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗（I类证据）

2手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性者（FIGO 2018 IIIC2p）：根据临床指征进一步影像学检查是否存在远处转移：

（1）若远处转移阴性者：行扩大范围盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗。

（2）若远处转移阳性者，再进一步根据指征对可疑区域进行活检，若阴性者，行扩大范围盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗；若阳性者，行全身治疗±个体化治疗。

九、单纯子宫切除术后偶然发现浸润性癌

1IA1期，随访

2IA2-IB1期宫颈癌

（基于全子宫切除术并且符合以下标准：切缘阴性；无淋巴血管间隙浸润；鳞癌（任何级别）或腺癌（1级或2级）；肿瘤大小≤2cm；浸润深度≤10mm；影像学检查转移灶阴性者：进行盆腔淋巴结清扫：

（1）若阴性者，推荐观察随访

（2）若阳性者，行盆腔外照射+含铂类的同步放疗方案或+内照射（若阴道切缘阳性）

3.IA1-IA2期伴淋巴血管间隙浸润，或IB1期（不符合保守手术标准），或切缘阳性/肉眼可见残留病灶者：进行病史；体格检查；全血细胞计数（包括血小板）；肝/肾功能；影像学检查；

（1）若切缘阴性，影像学阴性者：行盆腔外照射+近距离放疗±含铂类方案同步化疗

（2）若切缘阴性，影像学阴性者，若在手术切除标本上未达Sedlis标准者：行完全宫旁组织切除/阴道上部切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样（IIB类证据）:若淋巴结阴性，无残余病灶，则观察随访；若淋巴结阳性，和/或切缘阳性，和/或宫旁组织阳性者，则盆腔外照射；

若腹主动脉旁淋巴结阳性另行腹主动脉旁淋巴结外照射）+含铂类方案同步化疗（I类证据）±个体化治疗。

十、治疗后的随访和监测

1定期询问病史和体格检查：每3-6个月复查一次（前两年内）；每6-12个月复查一次（第3-5年）；随后根据患者复查风险每年进行复查。

2每年进行一次宫颈/阴道细胞学检查，以发现下生殖道肿瘤。

3根据分期进行影像学检查随访；

4基于疑似复发症状或检查结果，如有指征则行实验室检查（包括血常规，血尿素氮【BUN】，肌酐）；

5宣教：复发可能出现的症状、生活方式、肥胖、运动、性健康（包括阴道扩张剂使用、润滑剂/湿润剂和激素替代治疗）、戒烟、营养咨询、治疗潜在的长期和迟发反应。

关爱天使-儿童肿瘤质子治疗救助报名流程如下：

1·咨询电话：

救助办公室：0533-4916222

救助办公室主任：蒋主任13805334429

2·报名方式：

本次报名方式仅限线上小程序，您可以关注“关爱天使质子治疗”小程序了解项目详情，进行项目报名或统一报名口（微信扫码）：

3·救助流程：

3.1、专家组对患者进行线下会诊，符合减免救助标准的人员经专家组会诊同意后办理入院手续。

3.2、患者住院期间，医院按照相关规定提供合理、规范的诊疗服务。

3.3、减免费用为质子治疗费。

3.4、每月为符合救助标准的1-3名儿童肿瘤患者提供免费质子治疗（筛选条件以提交报名成功时间为准）